Ammerland-Klinik

Gefäßchirurgie - Schlaganfall durch Verengung der Halsschlagader
(Carotisstenose)

Der Schlaganfall stellt die dritthäufigste Todesursache mit 100 000 Fällen pro Jahr in Deutschland dar.

Etwa 1/3 der Patienten mit erlittenem Schlaganfall bleibt auf Dauer behindert oder pflegebedürftig.

Es handelt sich dabei nicht (!) um ein schicksalhaftes Ereignis, dem man hilflos ausgesetzt ist, sondern um eine Erkrankung, der man mit einer entsprechenden Vorbeugung und Therapie entgegentreten kann.

Hauptrisikofaktoren für den Schlaganfall

- Bluthochdruck

- Herzerkrankungen

- Rauchen

- Diabetes Mellitus

- Alkoholgenuss

- erhöhte Blutfettwerte

Hochgradige Verengung der rechten Halsschlagader

Symptome

Häufig sind zunächst eher „unscheinbare Symptome“, also z. B. kurzfristige Pelzigkeit in den Fingern, ein leichtes Schwächegefühl in einem Bein oder einem Arm, Sprachstörungen oder Sehstörungen.

Meistens dauern diese Symptome nur wenige Sekunden oder Minuten. Sie sind Ausdruck einer Durchblutungsstörung im Gehirn. Charakteristisch ist für diese Symptome, dass sie sich fast immer vollständig zurückbilden, aber sich natürlich wiederholen können.

Selbstverständlich kann aber auch ein Schlaganfall ohne Vorwarnung auftreten mit kompletter Lähmung des Beines und Armes auf einer Seite und der Unfähigkeit zu sprechen.

Man unterscheidet 4 verschiedene Stadien der neurologischen Symptomatik:

Stadium I Engstellen oder sogar Verschlüsse der Halsschlagadern ohne Funktionsstörungen

Stadium IIa Sehstörungen im Sinne von kurzfristiger Blindheit auf einem Auge

Stadium IIb Schwäche und Lähmungserscheinungen einer Körperhälfte sowie Sprachstörungen, die sich innerhalb von 24 Stunden wieder zurückbilden.

Stadium III unmittelbar drohender oder sich ausbildender Schlaganfall

Stadium IV bereits erlittener kompletter Schlaganfall mit fehlender oder unvollständiger Rückbildung der Ausfallerscheinungen

Diagnostik

- Neurologische Untersuchung ( Untersuchung des Gehirns und der Nerven),
um die Ursachen der Funktionsstörungen eher eingrenzen zu können

- Ultraschalluntersuchung Untersuchung zur Darstellung einer Verengung
oder eines Verschlusses der Halsschlagadern und der Hirngefäße

- Computertomographie des Schädels (CT) zur Unterscheidung einer Blutung
oder einer Durchblutungsstörung

- Kernspinuntersuchung zur weiteren Beurteilung der Durchblutung des
Gehirns

- Röntgenkontrastdarstellung ( Angiographie) der Halsschlagadern

„Carotis Club”: Sehr bewährt hat sich in unserer Klinik der sogenannte Carotis Club, d.h. alle Patienten mit einer Erkrankung der Halsschlagader werden von Spezialisten verschiedener Abteilungen ( Gefäßchirurgen, Neurologen und Radiologen ) sowohl klinisch als auch apparative Untersuchungsmethoden untersucht. Anschließend wird dann eine gemeinsame Therapieempfehlung gegeben. In den meisten Fällen wird eine operative Therapie indiziert sein, in bestimmten Situationen wird man aber eher eine Ballonaufdehnung in Kombination mit einem Stent ( Metallröhrchen) favorisieren., z. B. bei bereits früher operierten Patienten.

Therapie

Die größte Bedeutung in der Schlaganfallstherapie hat sicherlich die Vorbeugung eines drohenden Schlaganfalls.

Die Durchblutungsstörung entsteht am häufigsten durch Mikroembolien, das sind kleinste Partikel, die aus den Ablagerungen der Halsschlagader durch die Verengung mitgerissen werden und sich dann im Gehirn in sehr kleinen Gefäßen festsetzen und die Gefäße verschließen.

Im nachgeschalteten Hirnabschnitt entsteht dann eine Minderversorgung mit Sauerstoff, die Folgen sind umkehrbare aber auch nicht umkehrbare Schäden bzw. Funktionsstörungen.

Die Aufgabe einer Therapie ist es also vor allem diese Mikroembolien zu vermeiden. Entweder geschieht das durch die Gabe von blutverdünnenden Medikamenten oder die operative Therapie ist erforderlich. Dabei werden die Ablagerungen aus der Halsschlagader herausgeschält oder die Engstelle durch einen Ballon an einem Katheter aufgedehnt und mit einem Stent (Metallgitterröhrchen) geschient.

Je nach Ausprägung der Engstelle und nach Symptomatik wird eine individuell angemessene Behandlung durchgeführt.

- Stadium I

Bei asymptomatischen Carotisstenosen unter einem Verengungsgrad von 70 % wird man konservativ, also medikamentös eine Prophylaxe durchführen, d.h. man versucht die Emboliegefahr durch eine Blutverdünnung zu verringern.

Trotzdem kann es in seltenen Fällen auch bei diesen relativ geringen Stenosierungen zu einem Schlaganfall kommen.

Bei höhergradigen Verengungen der Halsschlagadern (80-99 %) wird man sehr viel aggressiver behandeln, in den meisten Fällen operativ.

Bei asymptomatischen Verschlüssen der Halsschlagader wird man im Normalfall nicht operieren, da eine Wiedereröffnung des Gefäßes meistens nicht möglich ist und der Patient daher von dem Eingriff nicht profitieren wird. Die Blutversorgung des Gehirns wird normalerweise durch andere Gefäße gesichert

- Stadium II

Das symptomatische Stadium ist die klassische Operationsindikation, also Patienten, die aufgrund der Durchblutungsstörungen schon vorübergehende neurologische Ausfallerscheinungen hatten.

OP Verfahren

Das Verfahren der Wahl ist nach wie vor die operative Ausschälung der Ablagerungen in der Halsschlagader.

	Hautschnitt entlang des schrägen Halsmuskels
	Herausschälen der Ablagerungen aus der Halsschlagader

Das Gefäß wird dann mit einem Patch ( Flicken) aus Kunststoff oder Venen-material wieder verschlossen.

Mit einem Kunststoff Patch verschlossene Halsschlagader

Bei der EEA ( Eversionsendarteriektomie ) , eine alternative OP Form, wird das durchgeschnittene Gefäß wie ein Strumpf über den Ablagerungszylinder aufgerollt, bis dieser Zylinder aus dem Gefäß herausgezogen werden kann.

Carotis EEA

Das Gefäß wird dann wieder mit dem Hauptgefäß durch eine Naht vereinigt.

Beide Methoden sind gleich sicher und zeigen ähnlich gute Ergebnisse

Während des Ausschälvorgangs und dem Vernähen des Blutgefäßes muß natürlich der Blutfluss im Gefäß unterbrochen werden. Normalerweise reicht die Blutversorgung des Gehirns durch den Zufluss anderer Gefäße aus, nur in ca. 10-20 % der Fälle reagiert das Gehirn mit einer Minderdurchblutung.

Dieses wird durch ein sogenanntes spezielles Verfahren zur Kontrolle der Nervenfunktion von der Anästhesie überwacht. Sollte eine Situation auftreten, bei der es nachweislich zu einer Minderdurchblutung des Gehirns kommt, legt man einen Shunt (Kunststoffröhrchen ) als vorübergehenden Bypass während der Operation ein.

eingelegter Shunt während der Operation

Daraufhin bessert sich fast immer auch die Durchblutungssituation und man kann in Ruhe die Operation zu Ende führen.

	Shuntröhrchen
	Ablagerungen nach Entfernen aus der Halsschlagader

Trotz aller technischen Möglichkeiten und modernen OP Verfahren bleibt aber immer noch ein Restrisiko eines Schlaganfalls während und nach der Operation.

Im Jahr werden etwa 150 Patienten mit einer Carotisstenose an unserer Klinik operiert.

Postoperativ sind manche Patienten noch etwas heiser, meistens verschwindet diese raue Stimme aber nach ein paar Tagen genauso wie die Schwellung und der Bluterguss der operierten Halsseite.

Bei allen operierten Patienten ist eine Blutverdünnung mit z. B. ASS 100 erforderlich, manchmal müssen aber auch noch andere Medikamente eingenommen werden.

Wichtig ist eine regelmäßige Nachsorge, die normalerweise 1 Mal im Jahr erfolgt. Dabei wird durch eine Ultraschalluntersuchung geklärt, ob sich wieder eine Verengung gebildet hat oder ob z. B. eine bisher noch nicht behandlungsbedürftige Verengung der anderen Halsschlagader jetzt operiert werden sollte.

Stadium III und IV

Bei einem entstehenden Schlaganfall oder einem bereits abgelaufenen Schlaganfall wird normalerweise nur symptomatisch behandelt, also keine Operation durchgeführt.

Ausnahme ist die Sofortoperation innerhalb von 3-6 Stunden nach Einsetzen einer Schlaganfallsymptomatik, wenn der Patient noch bei Bewusstsein ist.

Aber auch sonst gibt es Ausnahmen von der Regel, die es zwingend erforderlich machen eine Operation vorzunehmen, um eine Verschlechterung der neurologischen Symptomatik zu vermeiden.

Ballonaufdehnung und Stent oder Operation ?

In den letzten Jahren hat die Behandlung der Halschlagaderverengung mit der Kathetertechnik stark zugenommen.

Dabei wird die Verengung zunächst mit einem Ballonkatheter aufgedehnt und dann mit einem Metallgitterröhrchen ( Stent) geschient.

Als Vorteil dieser Methode werden der Verzicht auf eine Narkose, sowie die geringere Gewebeschädigung im Vergleich zur offenen Operation angegeben.

Ohne Zweifel ist diese Technik auf den ersten Blick bestechend, z.B. ist es bei voroperierten Patienten sicherlich einfacher, die erneute Enge aufzudehnen als nochmals in ein narbig verändertes Gebiet hineinzuschneiden. Wie jede neue Methode muß sich aber auch dieses Verfahren an den Ergebnissen der bisherigen Operationstechnik messen lassen.

Nach wie vor ist das Risiko einer neurologischen Symptomatik im Rahmen der endovaskulären Angioplastie nahezu doppelt so hoch wie bei der Operation.

Langzeitergebnisse liegen noch nicht vor, allerdings werden weltweit große Studien durchgeführt, die sehr vielversprechend erscheinen.

Diese Methode sollte daher zum jetzigen Zeitpunkt nur speziellen Zentren vorbehalten sein, in denen beide Verfahren beherrscht werden.

Nach sorgfältiger Diskussion zwischen Gefäßchirurgen, Neurologen und Radiologen ( Carotis Club) und Auswahl der Patienten wird an unserer Klinik bei bestimmten Indikationen durch die radiologische Abteilung ebenfalls die Ballonaufdehnung der Halsschlagader ( ca. 30-40 / Jahr) durchgeführt.

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		Medizinischer Bereich Klinik für Gefäß- und Thoraxchirurgie