Ammerland-Klinik

Fachinformationen für Ärzte und medizinisches Personal

Epidemiologie

Der Schlaganfall stellt die dritthäufigste Todesursache mit 100 000 Fällen pro Jahr in Deutschland dar.

Etwa 1/3 der Patienten mit erlittenem Schlaganfall bleibt auf Dauer behindert oder pflegebedürftig.

In Deutschland erleiden jährlich etwa 200 000 Menschen einen Schlaganfall, davon sind etwa 30 000 auf die Folgen einer Verengung oder eines Verschlusses der Halsschlagadern auf dem Boden einer Arteriosklerose zurückzuführen.

Hauptrisikofaktoren für den Schlaganfall

- Hypertonie

- Herzerkrankungen

- Nikotin

- Diabetes Mellitus

- Alkoholabusus

- Hyperlipidämie

Klinik

Häufig sind zunächst eher „unscheinbare Symptome“, also z. B. kurzfristige Pelzigkeit in den Fingern, ein leichtes Schwächegefühl in einem Bein oder einem Arm, Sprachstörungen oder Sehstörungen.

Meistens dauern diese Symptome nur wenige Sekunden oder Minuten. Sie sind Ausdruck einer kurzfristigen cerebralen Ischämie.
Charakteristisch ist für diese Symptome, dass sie sich fast immer vollständig zurückbilden, aber sich natürlich wiederholen können.

Man spricht daher von „ transitorischen ischämischen Attacken, TIA“.

Selbstverständlich kann aber auch ein Insult ohne Vorwarnung auftreten mit kompletter Halbseitenparese und der Unfähigkeit zu sprechen. ( Aphasie)

Man unterscheidet 4 verschiedene Stadien der neurologischen Symptomatik:

Stadium I Asymptomatische Veränderungen: Stenosen oder Verschlüsse der Carotiden ohne Funktionseinschränkungen

Stadium IIa Amaurosis fugax: Sehstörungen im Sinne von kurzfristiger Blindheit auf einem Auge

Stadium IIb Transitorische ischämische Attacken (TIA), also Schwäche, Lähmungserscheinungen, Halbseitensymptomatik, Sprachstörungen, die sich innerhalb von 24 Stunden wieder zurückbilden.

Stadium III unmittelbar drohender oder sich ausbildender Schlaganfall, „ stroke in evolution“ über 8-48 Std. anhaltend entweder mit Rückbildung oder ohne Rückbildung der neurologischen Symptome

Stadium IV bereits erlittener kompletter Schlaganfall mit fehlender oder unvollständiger Rückbildung

Diagnostik

- Neurologische Untersuchung

- Duplex/Doppler (TKD, transkranieller Doppler) Untersuchung zur Darstellung
einer Stenose oder eines Verschlusses der Carotiden und der intracerebralen
Gefässe
- Computertomographie des Schädels (CCT) zur Unterscheidung einer Blutung oder
einer Ischämie

- Magnetresonanzuntersuchung (MRT)

- Angiographie ( DSA) der extrakraniellen Gefässe (nicht obligat)

„Carotis Club”: Sehr bewährt hat sich in unserer Klinik der sogenannte Carotis Club, d.h. alle Patienten mit einer Erkrankung der Halsschlagader werden interdisziplinär gemeinsam von Gefäßchirurgen, Neurologen und Radiologen sowohl klinisch als auch duplex-und dopplersonographisch untersucht.

Anschließend wird dann eine gemeinsame Therapieempfehlung gegeben. In den meisten Fällen wird eine operative Therapie indiziert sein, in bestimmten Situationen wird man aber interventionell vorgehen ( PTA und Stent ), z. B. bei bereits früher operierten oder bestrahlten Patienten, (hostile neck).

Therapie

Die größte Bedeutung in der Schlaganfallstherapie hat sicherlich die Prophylaxe, eines drohenden Schlaganfalls.

Die Durchblutungsstörung entsteht am häufigsten durch Mikroembolien aus einem aufgebrochenen Plaque im Bereich der Carotisgabel.

Im nachgeschalteten Hirnabschnitt entsteht dann eine Ischämie, die Folgen sind reversible oder irreversible Schäden bzw. Funktionsstörungen.

Die Aufgabe einer Therapie ist es also vor allem diese Mikroembolien zu vermeiden.
Entweder geschieht das durch die Gabe von Medikamenten wie z. B. ASS oder Clopidogrel ( Thrombocytenfunktionshemmer) oder die operative Therapie ist indiziert.

Dabei werden die Ablagerungen aus der Halsschlagader herausgeschält ( TEA, EEA) oder durch eine Stentgestützte PTA behandelt.

Je nach Ausprägung der Stenose und nach Symptomatik wird eine individuell angemessene Behandlung durchgeführt.

Die Behandlungsformen und Indikationen sind durch große internationale Studien (NASCET, ECST) abgesichert und weltweit mit geringen Unterschieden anerkannt.

- Stadium I

Bei asymptomatischen Carotisstenosen unter einem Stenosegrad von 70 % wird man konservativ, also medikamentös eine Embolieprophylaxe durchführen, z.B. mit ASS oder Clopidogrel.
Trotzdem kann es in seltenen Fällen auch bei diesen relativ geringen Stenosierungen zu einem Schlaganfall kommen.

Bei höhergradigen Carotisstenosen ( 80-99 %) wird man sehr viel aggressiver behandeln, in den USA werden diese Patienten praktisch alle operiert bzw. gestentet, hier in Europa behandeln ca. 50 % der Kliniken weiterhin konservativ, die andere Hälfte operiert die Halsschlagadern.

Es gibt viele Studien, die einen eindeutigen Benefit der operativen Behandlung nachweisen können. (ACAS,ACST) Diese zeigen innerhalb von 5 Jahren eine Risikoreduktion von 50 % für die operierten Patienten im Vergleich zur konservativ behandelten Patientengruppe.

Bei asymptomatischen Verschlüssen ist eine Operation nicht indiziert.

- Stadium II

Das symptomatische Stadium ist die klassische Operationsindikation, also bei Patienten, die aufgrund von Embolisationen und daraus folgenden Ischämien schon vorübergehende neurologische Ausfallerscheinungen hatten.

OP Verfahren

Der „golden standard“ ist weiterhin die Carotis TEA (Thrombendarteriektomie).

Dabei werden die Ablagerungen aus dem Gefäß herausgeschält und dann das Gefäß mit einem Patch aus Kunststoff oder Vene wieder verschlossen.

Bei der EEA ( Eversionsendarteriektomie ) , eine alternative OP Form, wird das durchgeschnittene Gefäß wie ein Strumpf über den Ablagerungszylinder aufgerollt, bis dieser Zylinder aus dem Gefäß herausgezogen werden kann. Das Gefäß wird dann wieder mit dem Hauptgefäß durch eine Naht vereinigt.

Vorteil dieser Methode ist, dass kein Patch mehr zum Verschluss gebraucht wird und damit das Einbringen von Fremdmaterial vermieden wird.

Beide Methoden sind gleich sicher und zeigen ähnlich gute Ergebnisse.

Während des Ausschälvorgangs und dem Vernähen des Blutgefäßes müssen die Gefäße geklemmt werden.

Normalerweise reicht die Blutversorgung des Gehirns durch den Zufluss anderer Gefäße ( A. carotis Gegenseite, A. vertebralis) aus, nur in ca. 10-20 % der Fälle reagiert das Gehirn mit einer Minderdurchblutung.

Bei uns wird die Durchblutungssituation durch ein Neuro Monitoring (sensorisch somatisch evozierte Potentiale, SSEP) der Anästhesie überwacht. Sollten die Signale deutlich abnehmen und damit eine Minderperfusion anzeigen, legt man einen Shunt als vorübergehenden Bypass während der Nahtphase ein. Viele Kliniken operieren grundsätzlich mit Shunt und verzichten ganz auf eine entsprechende Überwachung.
Es konnte aber deutlich gezeigt werden, das auch die Shunteinlage mit Risiken und Komplikationen verbunden ist, so dass wir uns für das selektive Shunten entschieden haben.

Trotz aller technischen Möglichkeiten und modernen OP Verfahren bleibt aber immer noch ein Restrisiko eines intra-oder postoperativen Schlaganfalls.

Dieses Risiko sollte vor allem bei der Operation der asymptomatischen Carotisstenose weniger als 3% betragen, sonst ist der Vorteil der operativen Behandlung gegenüber der rein konservativen medikamentösen Therapie nicht mehr gegeben.

An unserer Klinik liegt die neurologische Komplikationsquote zwischen 1 und 2 %.

Im Jahr werden etwa 150 Patienten mit einer Carotisstenose in unserer Klinik operiert.

Postoperativ erfolgt regelmäßig eine Überwachung auf der Intensivstation, ein Blutdruckmonitoring ist unabdingbar um ein Hyperperfusionssyndrom oder auch Nachblutungen zu vermeiden.

Vor Entlassung wird nochmals eine Duplexkontrolle sowie eine neurologische Untersuchung durchgeführt. Als Antikoagulation genügt meistens ASS 100. nur bei hochgradigen Stenosen der Gegenseite wird bis zur geplanten Therapie ggf. Clopidogrel empfohlen.

Stadium III und IV

Bei einem entstehenden Schlaganfall oder einem bereits abgelaufenen Schlaganfall wird normalerweise nur symptomatisch behandelt, also keine Operation durchgeführt.

Ausnahme ist die Sofortoperation innerhalb von 3-6 Stunden nach Einsetzen einer Schlaganfallsymptomatik, wenn der Patient noch bei Bewusstsein ist.

Endovaskuläre Angioplastie der Carotisstenose ( Ballondilatation , PTA und Stent) oder Operation ?

In den letzten Jahren hat die endovaskuläre Behandlung der Carotisstenose (Stent PTA) stark zugenommen.

Als Vorteil dieser Methode werden der Verzicht auf eine Narkose, sowie das geringere Trauma im Vergleich zur offenen Operation angegeben.
Vorteile sehen wir besonders bei Reeingriffen voroperierter oder in diesem Bereich bestrahlter Patienten („hostile neck“) sowie bei alten Patienten mit einer hohen Comorbidität.

Langzeitstudien finden sich noch nicht, die Studienlage ist insgesamt uneinheitlich. Ergebnisse verschiedener Studien sprechen aber dafür, das die Stent PTA der offenen Operation hinsichtlich des Outcome zumindest gleichwertig ist. Andere Studien wiederum konnten eine nahezu doppelt so hohe Komplikationsrate im Rahmen der endovaskulären Angioplastie im Vergeich zur offenen Operation nachweisen.

Bei strenger Indikationsstellung durch Gefäßchirurgen, Neurologen und Radiologen im Carotis Club werden an unserer Klinik durch die radiologische Abteilung ca. 40 Stent PTA der Carotis pro Jahr durchgeführt.


Hochgradige Carotisstenose rechts	Angezügelte Carotisgabel nach Freilegung vor Eröffnen des Gefäßes	Ausschälen (EEA) der eröffneten A. carotis interna

Shunteinlage A. carotis interna	Shunt	Plaque Zylinder nach Entfernen aus der A. Carotis interna

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		Medizinischer Bereich Klinik für Gefäß- und Thoraxchirurgie