Ammerland-Klinik

Fachinformationen für Ärzte und medizinisches Personal

In den meisten Fällen handelt es sich um ein infrarenales Bauchaortenaneurysma ( 85 %), ein thorakales Aortenaneurysma findet sich in 15 %. Dabei besteht die Hauptgefahr in der lebensgefährlichen Blutung bei Ruptur des Aneurysmas. Ernste Folgen für die Durchblutung der Extremität kann aber auch das Verschleppen von Thrombusmaterial aus dem Aneurysmasack in die peripheren Gefäße mit entsprechender resultierender Ischämie haben. Prinzipiell können Aneurysmen in jedem Gefäß des Menschen auftreten, häufig auch gleichzeitig an verschieden Gefäßabschnitten. ( besonders Beckenarterien und Kniearterien) Ursächlich ist eine Wandschwäche der Arterie auf dem Boden einer Arteriosklerose. Je nach Aussehen und Ausbildung des Aneurysmas unterscheidet man unterschiedliche Typen, die auch in ihrer Risikoeinstufung unterschiedlich behandelt werden.

Klinik

Man teilt die Aneurysmen in asymptomatische, symptomatische und rupturierte Aneurysmen ein. Häufig handelt es sich um den Zufallsbefund eines asymptomatischen Aneurysmas, das durch Pulsationen der Bauchdecken auffällt oder durch eine Routinesonographie des Abdomens entdeckt wird. Bei den symptomatischen Aneurysmen werden durch die Lage oder der Größe des Aneurysmas bereits erhebliche Beschwerden, z. B. ziehende Rückenschmerzen verursacht. Diese Symptome deuten auf eine drohende Ruptur hin und eine rasche weitergehende Diagnostik zur Behandlung ist dringend geboten. Bei den rupturierten Aortenaneurysmen ist die Prognose abhängig von der Stelle der Ruptur und in welche Richtung die Blutung ihren Weg nimmt. Bei einer Blutung in die freie Bauchhöhle ist die Überlebenswahrscheinlichkeit sehr gering. Bei den Patienten, die noch lebend die Klinik erreichen und einer Operation zugeführt werden können, liegt die Überlebenswahrscheinlichkeit bei 40-60 %. Hier liegt häufig eine gedeckte Ruptur nach retroperitoneal vor, die noch eine gewisse Kreislaufstabilität gewährt und damit die Möglichkeit einer erfolgreichen operativen Therapie.

Behandlungsindikation

Aufgrund dieser sehr schlechten Prognose eines einmal rupturierten Aneurysmas ist das Behandlungsziel vor allem in der Prophylaxe zu sehen. Da aber die Operation für sich gesehen auch mit Risiken verbunden ist, sollte das Operationsrisiko niedriger sein als das Risiko einer Aneurysmaruptur. Durch Studien konnte man nachweisen, dass ab einer Größe von etwa 5 cm Durchmesser das Rupturrisiko deutlich ansteigt und das Operationsrisiko übertrifft. Daher hat man sich international weitgehend dahin geeinigt, dass Bauchaortenaneurysmen ab einer Größe von 5 cm oder einem jährlichen Wachstum von mehr als 0,5 cm zu behandeln sind. Thorakale Aneurysmen werden ab einem Durchmesser von 6 cm behandelt. Für andere Aneurysmen ( Beckenarterien oder Aneurysmen in der A. poplitea) gelten natürlich andere Zahlen und Indikationen.

Therapie

Prinzip ist der Ersatz des erkrankten Gefäßabschnitts mit dem Aneurysma durch eine Kunststoffprothese. Meistens wird das Aneurysma durch einen transperitonealen Zugang freigelegt, in besonderen Fällen auch von retroperitoneal unter Umgehung des Bauchraums. Das Aneurysma wird dann eröffnet, nachdem die Aorta geklemmt wurde. Die thrombotischen Ablagerungen, die in dem Sack vorhanden sind, werden ausgeräumt, dann wird die Kunststoffprothese in das eröffnete Aneurysma eingelegt ( inlay -Technik), die Enden werden mit der gesunden Aorta anastomosiert. Bei krankhaften Veränderungen auch in der Beckenarterie wird eine Y- förmige Kunststoffprothese auf die Becken - oder Leistenschlagader angeschlossen. (Aorto-biiliacale oder aorto-bifemorale Y Prothese) Die Prothese ist voll belastbar und funktionsfähig über viele Jahre, nur selten muß bei bestimmten Indikationen ( z.B. Nahtaneurysmen oder infizierte Prothesen) ein neuer Ersatz eingebaut werden. Es sollte in jährlichen Abständen zur Kontrolle eine Ultraschalluntersuchung erfolgen. Im Jahr werden von unserer Klinik zwischen 80 und 90 Bauchaortenaneurysmen auf diese Weise operiert.

Endovaskuläre Stentgraftimplantation beim Aortenaneurysma (EVAR)

Vor mehr als 10 Jahren wurde die endovaskuläre Stentgrafttechnik entwickelt, bei der über einen Katheter, der von der Leistenarterie bis in die Aorta vorgeschoben wird, ein entfaltbarer Stent mit einer Kunststoffbeschichtung in das Aneurysma eingebracht wird, sich dort entfaltet und dadurch das Aneuysma von innen abdichtet bzw. sichert und damit einer Ruptur vorbeugt.Eine sehr elegante Methode, bei der die Risiken einer Operation zum Teil umgangen werden können. (Die Aorta muß nicht geklemmt werden, dadurch ist die kardiale Belastung deutlich geringer, geringeres OP Trauma, keine postoperative Potenzstörung etc.) Wie bei vielen technischen Neuerungen ist auch dieses System noch weiter optimierbar, die Indikationsstellung sollte auch aufgrund fehlender Langzeitstudien genau geplant und diskutiert werden. Besonders profitieren vor allem die Patienten, die aufgrund ihres Alters oder ihrer Begleiterkrankungen nicht mehr offen operiert werden können. Ein Nachteil ist bisher die relativ hohe Anzahl von Endoleaks ( z.B. durch rückblutende Lumbalarterien), die regelmäßig überwacht werden müssen (daher auch die vor allem anfänglich engmaschigen Kontrolluntersuchungen) und manchmal auch einen Zweit- oder Dritteingriff erforderlich machen. Meistens verschliessen sich allerdings diese Leckagen innerhalb eines Jahres spontan.

Zur Zeit führt unsere Klinik jährlich etwa 25 dieser endovaskulären Aneurysmareparationen durch.


Typisches Bild eines infrarenalen Aortenaneurysmas	Freigelegtes Aneurysma	Eröffnetes Aneurysma

Aneurysmathrombus	Y-Prothese aus Kunststoff (Dacron)	Eingesetzte Kunststoffprothese (Tube) vor Verschlussdes ehemaligen Aneurysmasacks

Schema einer Aortenstentgraftprothese (Talentprothese)	Endovaskulärer Stentgraft: postoperative Röntgenkontrolle

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		Medizinischer Bereich Klinik für Gefäß- und Thoraxchirurgie