Ammerland-Klinik

Fachinformationen für Ärzte und medizinisches Personal

Gefäßchirurgie - Periphere Arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)

Zahlen und Fakten!

Je nach Alter sind zwischen 10 und 20 % der Bevölkerung von dieser Erkrankung betroffen, bei den über 70 Jährigen sind es deutlich mehr.

2/3 der Patienten mit einer pAVK bleiben asymptomatisch, Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen.

Etwa 5 % der Patienten mit einer pAVK entwickeln eine kritische Ischämie der Beine, bei 2% wird im Laufe ihres Lebens eine Amputation erforderlich.

Jeder 2. Patient mit einer pAVK hat auch eine koronare Herzerkrankung mit drohendem oder bereits stattgefundenen Herzinfarkt.

Patienten mit einer pAVK haben eine um 10 Jahre verkürzte Lebenserwartung im Vergleich zur gesunden Normalbevölkerung

30 % der Patienten mit einer pAVK überleben die nächsten 5 Jahre nicht!!!

Ursache

Fast immer handelt es sich um arteriosklerotische Veränderungen der Gefäßwand, bei jüngeren Menschen kann auch eine entzündliche Gefäßerkrankung als Ursache in Frage kommen. ( Thrombangiitis obliterans)

Risikofaktoren

- Nikotin

- Hypertonus

- Diabetes mellitus

- Hypercholesterinämie

- Hyperhomocysteinämie

- Erbliche Faktoren

Klinik

Charakteristisch für die Durchblutungsstörungen an den Beinen sind je nach Ausprägung auftretende Schmerzen vor allem in den Waden (Claudicatio intermittens) , manchmal auch in den Oberschenkeln oder im Gesäß bei Belastung beim Laufen und schnellen Gehen. Nach Fontaine unterteilt man die Schweregrade der Durchblutungsstörung im Allgemeinen in 4 Gruppen.

Stadium I

Das asymptomatische Stadium macht den Betroffenen noch keine wesentliche Beschwerden, allenfalls verspüren sie eine etwas raschere Ermüdbarkeit der Beinmuskulatur ( v.a. in den Waden) bei körperlicher Anstrengung.

Man findet aber bereits Anzeichen für Stenosen oder Verschlüsse, z.B. fehlende Fußpulse und niedrigere Dopplerdrucke peripher.

Stadium II

Man unterteilt in das Stadium I I a und I I b. Grundlage hierfür ist die zurückgelegte schmerzfreie Gehstrecke. (nachvollziehbare Messung nur auf dem Laufband bei definierter Geschwindigkeit und definierter Steigung möglich)

Das Stadium IIa entspricht einer schmerzfreien Gehstrecke von über 200m, das Stadium IIb einer Strecke unter 200 m.

Das Stadium III Ruheschmerzen

Typisch sind vor allem nächtliche Schmerzen, die sich etwas bessern, wenn der Patient das betroffene Bein aus dem Bett hängen lässt.
Ein schmerzfreies Gehen ist praktisch nicht mehr möglich.

Im Stadium IV Fortgeschrittene Ischämie mit Nekrosen und Ulcera vor allem an den Zehen und an den Fersen.

Davon ist das diabetische Fußsyndrom zu unterscheiden, ebenfalls eine Durchblutungsstörung aufgrund des Diabetes , bei dem es zu Nekrosen des Fußes kommen kann, ohne das vorher eine Claudicatio vorliegt.

Diagnostik

Eine wesentliche Rolle spielt hier die klinische Untersuchung.

Kalte Füße sind zumindest ein Warnzeichen, nach Belastung hochrote oder beginnend violette Haut (Untersuchung nach Ratschow), aber auch sehr blasse Haut verbunden mit Schmerzen ist verdächtig.

Entscheidend für die weitere Diagnostik ist der periphere Pulsstatus, weiterhin die Dopplerdrucke mit dem Knöchel-Arm Index ( Werte unter 0,8 sprechen für eine manifeste AVK)

Wichtig ist auch hier die farbgesteuerte Duplexuntersuchung der Arterien mit Lokalisation von Verschlüssen und Stenosen.

Meistens muß bei entsprechender Klinik eine Becken-Bein Angiographie durchgeführt werden.
Ähnlich gute Aussagen über den Zustand der Gefäße läßt sich nur noch durch eine Kernspin- Angio mit modernen MRT Geräten erreichen

Therapie

Ein Stadium I, also eine asymptomatische AVK wird nicht operativ oder interventionell behandelt, auch nicht prophylaktisch.
Hier spielt primär die Vermeidung und Behandlung von Risikofaktoren eine Rolle.

Ein Stadium IIa ist nur relativ gesehen behandlungsbedürftig, man wird in der Regel außer bei ganz bestimmten Indikationen keinen operativen oder endovaskulären Eingriff durchführen.

Hier ist die konservative Therapie mit Geh- und Lauftraining gefragt, wodurch erhebliche Verbesserungen zu erzielen sind, ( in Studien wurde durch ein konsequentes Geh- und Lauftraining Verbesserungen von über 200 % erzielt) zusätzlich medikamentöse Maßnahmen, z.B. ASS 100 , Statine etc.

Das Stadium IIb ist gut einer endovaskulären oder operativen Therapie zugänglich. Allerdings sollten die Eingriffe auf den Abschnitt zwischen dem Kniegelenk und der Beckenregion beschränkt bleiben .

Mögliche Eingriffe sind z. B.

- PTA und Stent in der Beckenetage zur Verbesserung des Einstroms

- TEA der Femoralisgabel oder retrograde Becken TEA der A. Iliaca externa

- Profundaplastik : Verbesserung des Bluteinstroms in die Arteria profunda durch
Kunststoff oder Venenpatch

- Anlage eines Bypasses auf die A. poplitea noch oberhalb des Kniegelenks entweder mit
einer Kunststoffprothese oder körpereigenem Venenmaterial.

Auch hier ist eine konservative Therapie mit Gehtraining in bestimmten Fällen unter Vermeidung eines operativen Eingriffs möglich.

Stadium III
Hier ist eine Verbesserung bzw. Wiederherstellung des pulsatilen Blutflusses unumgänglich, dazu muß meistens ein Bypass auf eine Unterschenkelarterie angeschlossen werden ( P3 Bypass, Cruraler Bypass), wenn immer möglich mit körpereigener Vene ( In situ Bypass, Vene reversed oder non reversed)

Das gleiche gilt auch für das Stadium IV, ein Bypass auf die Unterschenkelgefäße (cruraler Bypass) oder sogar auf eine Fußarterie (pedaler Bypass) ist fast immer erforderlich.

Hier operiert man bereits in einem Gebiet, in dem mikrochirurgische Techniken mit einem entsprechenden feinen Instrumentarium und eine Lupenbrille zu tragen kommen.

Die Reverschlussrate nimmt naturgemäß nach distal zu, die Vorteile der Venenbypässe sind bezüglich der besseren und längeren Offenheitsrate eindeutig.

Die postoperative Antikoagulation erfolgt zunächst entweder mit Heparin i.v., in den meisten Fällen aber mit niedermolekularen Heparin. Vor Entlassung wird dann entweder auf ASS und oder Clopidogrel umgestellt, oder bei Venenbypässen eine Marcumarisierung angestrebt.

Studien zeigen eindeutig eine bessere Offenheitsrate bei marcumarisierten Venenbypässen im Vergleich zur Gabe von ASS.

Eine Änderung der Antikoagulation sollte aufgrund der Gefahr eines Reverschlusses möglichst nur nach Absprache mit den Gefäßchirurgen erfolgen.
Wichtig ist die überlappende Heparinisierung bei Marcumar Patienten auch bei kleineren operativen Eingriffen, wenn das Marcumar für diesen Eingriff abgesetzt werden soll. ( z.B. Zahnextraktion)
Vor allem bei Patienten mit cruralen Bypässen ist häufig eine erneute Revision eines einmal verschlossenen Bypasses nicht mehr möglich.


Angiographie der linken unteren Extremität mit einem Verschluss der (A.femoralis superficialis, die hier verdämmert.	Entfernter Plaquezylinder aus der A. iliaca externa mit Hilfe eines Ringstrippers (Retrograde Becken TEA)	Verschiedene Bypassmodelle aus Kunststoff

Kunststoffprothese im Bereich der Femoralisgabel mit Rekonstruktion der A. femoralis superficialis und der A. profunda	Vene vor Umwandlung in einen Bypass	Eröffnetes peripheres Anschlussgefäß am Unterschenkel vor Anastomosierung mit einem Venenbypass

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		Medizinischer Bereich Klinik für Gefäß- und Thoraxchirurgie